（一式两联：用人单位和用工单位各一联）

　　　___________劳务派遣有限公司：
　　　系贵公司派遣到我单位从事_______工作的派遣员工，因其矿工累计达____天，严重违反了我单位的规章制度，根据《劳动合同法》第65条之规定和《劳务派遣协议》的相关约定，经研究决定将其退回贵公司，请办理相关手续。
特此通知

（用工单位公章）
年 月 日

附该员工相关信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
入岗日期：
最后在职日期：
备注：