单位名称					法定代表人
地    址					邮政编码
联系人					联系电话
职工人数			申请实行特殊工时制度的职工人数
其中：申请实行不定时工作制的职工				其中：申请实行综合计算工时工作制的职工
岗位或工种	人数	实行期限	岗位或工种		人数	计算周期	实行期限
申请实行特殊工时制度的主要理由	单位负责人签章：            年    月    日 （公章）
工会或职工代表大会（职工大会）意见	年    月    日  （章）
劳动保障行政部门审批意见	年    月    日  （章）

填表说明：
1、在填写申请理由时，应重点说明不能实行标准工时制度的具体原因，涉及的岗位、人数，以及综合计算工时工作制的工时计算周期、工作方式和休息休假制度。
2、工会或职工代表大会意见栏应填写企业工会组织或职工代表大会对实行不定时工作制或综合计算工时工作制的意见，没有工会组织或未召开职工代表大会的用人单位需提交职工大会的意见。
四川省劳动和社会保障厅